時(shí)本

據(jù)多家媒體報(bào)道，近期老百姓大藥房、中圓大藥房、張仲景大藥房、養(yǎng)天和等連鎖藥店的部分藥店被曝涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保資金，有的地方形成了多方勾結(jié)、運(yùn)作高度隱蔽的醫(yī)保套現(xiàn)產(chǎn)業(yè)鏈，部分藥店淪為這一鏈條中的套現(xiàn)窩點(diǎn)。上市公司“老百姓”回應(yīng)稱，誠(chéng)懇接受監(jiān)管部門和媒體監(jiān)督，對(duì)個(gè)別門店醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題深表歉意。湖南省、河南鄭州市等地醫(yī)保部門表示，高度重視此類違規(guī)套取醫(yī)保基金問(wèn)題，立即全面啟動(dòng)專項(xiàng)檢查與治理工作。

初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有關(guān)涉事藥店的違規(guī)行為包括：化妝品、保健食品被串換為“藥品”結(jié)算；以“買藥贈(zèng)藥”方式促銷處方藥；店員熟練規(guī)避監(jiān)控、偽造處方、搭配“串藥方案”；在某藥店，不僅同一人同一天能連續(xù)開(kāi)具9張?zhí)幏健①?gòu)買9盒處方藥，藥店還會(huì)提前備好要套現(xiàn)的藥品，藥師更是直接下場(chǎng)……

這些藥店騙保的部分做法屬于舊弊反彈。在過(guò)去，使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買日用品一度成為部分零售藥店的潛規(guī)則，小到洗面奶、衛(wèi)生紙、零食飲料，大到高端保健品、小家電，藥店都能讓顧客刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買。近年來(lái)，醫(yī)保監(jiān)管部門持續(xù)加大打擊力度，比如加密現(xiàn)場(chǎng)檢查和飛行檢查頻次，明確違規(guī)藥店處罰標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)明目張膽擺售非醫(yī)保商品供顧客刷卡的行為開(kāi)展重點(diǎn)整治，醫(yī)?？ㄗ兩怼百?gòu)物卡”等騙保現(xiàn)象收斂了很多。

近年來(lái)，藥店騙保手段衍生出更隱蔽的新變種。一些藥店不再將非醫(yī)保商品擺在公開(kāi)貨架供顧客挑選，取而代之的是店員與顧客先通過(guò)社交軟件聯(lián)系，確認(rèn)所需非醫(yī)保商品的品類和價(jià)格，顧客到店后，店員引導(dǎo)其避開(kāi)監(jiān)控完成取貨，結(jié)算時(shí)系統(tǒng)中顯示的全都是醫(yī)保目錄內(nèi)的常規(guī)藥品，表面流程完全合規(guī)。

有的藥店甚至誘導(dǎo)顧客提供醫(yī)保碼截圖，無(wú)需顧客本人到場(chǎng)就能完成刷卡結(jié)算，甚至直接為有套現(xiàn)需求的參保人提供虛假購(gòu)藥服務(wù)，整個(gè)過(guò)程沒(méi)有真實(shí)藥品流轉(zhuǎn)。這些新型操作手法刻意規(guī)避了傳統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)檢查監(jiān)管，隱蔽性更強(qiáng)，查處難度顯著增大。

尤其值得警惕的是，部分連鎖藥店依托自身掛靠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)開(kāi)展虛假結(jié)算。過(guò)去，單店的串藥、代刷行為往往涉案金額較小，而掛靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虛假結(jié)算可以批量偽造就診記錄、處方信息、購(gòu)藥明細(xì)，甚至能通過(guò)虛構(gòu)慢性病患者長(zhǎng)期購(gòu)藥的場(chǎng)景，持續(xù)大額套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金。這類模式不僅直接造成醫(yī)?；鸫罅苛魇?，更會(huì)擾亂正常藥品流通秩序，并導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)失真。

由此可見(jiàn)，當(dāng)前暴露的藥店騙保問(wèn)題并非簡(jiǎn)單的痼疾反彈，而是部分藥店不斷迭代手段的花樣翻新。接下來(lái)，騙保手段還可能持續(xù)演變，比如出現(xiàn)利用AI技術(shù)偽造處方、虛構(gòu)購(gòu)藥場(chǎng)景等操作，可能形成跨區(qū)域的醫(yī)保碼倒賣、代刷產(chǎn)業(yè)鏈，甚至可能出現(xiàn)綁定異地就醫(yī)結(jié)算政策的新型騙保模式。

針對(duì)新舊手段交織騙保的情況，監(jiān)管部門既要延續(xù)過(guò)去行之有效的監(jiān)督手段，也需加快監(jiān)管技術(shù)迭代升級(jí)，尤其要打通醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、藥店銷售數(shù)據(jù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方數(shù)據(jù)的信息壁壘，通過(guò)大數(shù)據(jù)交叉比對(duì)識(shí)別異常結(jié)算行為，對(duì)高頻刷藥、異地大額購(gòu)藥、非營(yíng)業(yè)時(shí)間結(jié)算等異常場(chǎng)景實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)預(yù)警。

唯有傳統(tǒng)監(jiān)管與創(chuàng)新手段雙管齊下、協(xié)同發(fā)力，才能及時(shí)堵住不斷變化的騙保漏洞。